Inmitten der rasch steigenden Infektionszahlen, die offensichtlich zu einer Überlastung des Gesundheitssystems geführt haben, kommen die führenden Regierungspolitiker in Erklärungsnöte. Da platzte Bundeskanzler Kurz in der ORF-Pressestunde am Sonntag, 15. November, mit geplanten Massentests der gesamten Bevölkerung heraus. Nur: Von seinem Masterplan hatte er vorher offenbar niemandem erzählt. Keiner wusste irgendetwas. Das lässt eher vermuten, dass mit dem Thema Massentests vom grundlegenden Regierungsversagen bei der Pandemie, aber auch des Innenministeriums bei den Terroranschlägen in Wien abgelenkt werden sollte. Was auch geglückt ist. Ich habe meine starken Bedenken, vor allem aufgrund der seit März missglückten Kommunikation an die Bevölkerung. In meinen Augen werden völlig überzogene Erwartungen an den Erfolg der Massentests geweckt: Der Druck ist nämlich enorm.

Schnelltests als Rettung des Weihnachtsgeschäfts

Der zweite Lockdown wurde noch bis zur Wien-Wahl kategorisch von vielen ausgeschlossen. Entsprechend kam er für viele Wirtschaftstreibende überraschend. Sie schenkten den Beschwichtigungen der Regierung, sie hätten die Pandemie unter Kontrolle, naiverweise Glauben. Viele Gastronomen bemühten sich redlich über den Sommer, ihre Lokale outdoorfit zu machen (Heizpilze ja, geschlossene Pavillons im Freien nein), abgesehen von der absurden Annahme, ein Gesichtsvisier wäre ein gleichwertiger Schutz zu Masken.

Jetzt hat es den Anschein, als ob das Weihnachtsgeschäft, die Familienfeiern über Weihnachten und der letzte Strohhalm für eine halbwegs erfolgreiche Wintertourismussaison wichtiger wären als die Spitäler zu entlasten und die Schulen sicher öffnen zu können. Wenn ich mich so in meiner Ärztetimeline umsehe, dann wird es bis Jahresende keinen Normalbetrieb in den Spitälern geben, und die teilweise schon mehrfach verschobenen geplanten Eingriffe, können frühestens im nächsten Jahr irgendwann nachgeholt werden. Für einen weiteren lockeren Tanz bei “The Hammer and the dance” ist da kein Spielraum, egal wie niedrig die Zahlen im Dezember sein mögen. Es ist auch nicht vergleichbar mit dem beginnenden Frühling, denn die kälteste Zeit des Jahres steht uns noch bevor. Wenn sich Menschen wieder vermehrt treffen, dann indoor und nicht outdoor. Bisher konnte auch dank der Maßnahmen (kein Reiseverkehr, Masken, Hygiene, physical distancing) die beginnende Influenzasaison verzögert werden, und es ist unendlich wichtig, dass das auch so bleibt. Nach wie vor suggeriert uns die AGES-Statistik, dass noch genug Betten frei wären.

Keiner weiß, wie die Zahlen zustande kommen, woher die zusätzlich verfügbaren Normalbetten, wie viel Nichtcovidfälle, wie viele Nichtcovid-Todesfälle durch den Mangel an Betten und Personal verursacht wurden.

Ohne Longcovid kein angemessenes Risikobewusstsein

Was mich interessiert: Wie hoch ist der Anteil an Infizierten, die nach drei Wochen, drei Monaten, nach einem halben Jahr immer noch Symptome haben, wie viele davon sind arbeitsunfähig, wie viele in Reha? Theoretisch lassen sich diese Zahlen relativ leicht über ein Onlineformular erfassen und in eine Datenbank übertragen und zusätzlich zu den “genesenen” und “aktiv Kranken” darstellen.

Ich glaube, es ist vielen Arbeitgebern nicht klar, dass selbst ein milder Verlauf Krankenstände von Minimum 3 Wochen produzieren kann, in manchen Fällen über 3 Monate. Der Politik sowieso nicht, sonst würden nicht Intensivbetten als rote Linie zählen, sondern Neuinzidenzen.

Testen und Schnelltesten sind ein wichtiger Bestandteil der Bekämpfung der Pandemie, das steht außer Frage, aber sie sind nur eine von vielen Käsescheiben. Für mich an oberster Stelle steht die Sensibilisierung der Bevölkerung, die Bewusstmachung, dass es sich bei Covid19 um eine gefährliche Erkrankung handelt, nicht nur für 65+, sondern alle Altersgruppen betreffend. Es gibt schwere Verläufe nicht nur bei Vorerkrankungen und körperlichen Behinderungen, die mit einer geschwächten Atemmuskulatur einhergehen – beides betrifft auch junge Menschen, sondern auch bei gesunden Menschen, die regelmäßig Sport treiben und sich ausgewogen ernähren. Langzeitsymptome (Longcovid) treten unabhängig der Schwere der Erstinfektion auf. Inzwischen mehren sich auch in meinem Bekanntenkreis Fälle mit anhaltend eingeschränkter Leistungsfähigkeit und Lebensqualität.

Ich fasse die Wortmeldungen der letzten Monate von Politikern (von Anschober über Hacker zu Stelzer usw. einmal zusammen): Als gefährdet würden ausschließlich 65+ und Hochrisikogruppen gelten. Das ist eine Verklärung der Realität. Über 60 Artikel zu Longcovid habe ich bereits gesammelt. Auch Kinder sind betroffen.

Angstrhetorik: In der ersten Welle effektiv

In der ersten Welle wurde bewusst auf Angstrhetorik gesetzt, um die Bevölkerung zur Umsetzung der Maßnahmen zu bewegen. Jetzt hat man ein dreiviertel Jahr verstreichen lassen, in dem Scheinexperten das Virus verharmlost haben statt über die vielschichtigen Folgen aufzuklären. Nun befinden wir uns wieder in einer Situation, die rasches Handeln erfordert, und ich frage mich, obwohl ich reine Angstrhetorik prinzipiell ablehne, warum nicht erneut auf Angstrhetorik gesetzt wird. So wie die Schockbilder auf Zigarettenschachteln sollte man noch viel häufiger als es momentan geschieht, Bilder aus überfüllten Intensivstationen zeigen, mit verkabelten Patienten, die auf dem Bauch liegen, um besser atmen zu können. Ebenso Bilder und Reportagen von jungen, vorher gesunden Menschen, die kaum eine Stiege hinaufkommen, ohne nach Luft zu ringen.

Im ersten Lockdown wurde bei uns nicht wie durch Drosten aufgeklärt, sondern ein Allerberger hat wortreich erläutert, weshalb er wenig von Masken hält und dass es keine Cluster in Supermärkten und in Öffentlichen Verkehrsmitteln geben würde. Das ist aber nur wahr, solange die Inzidenz niedrig ist und alle Masken tragen. Niemand hat der Bevölkerung je erklärt, was eine Inzidenz ist und warum das so wichtig ist, bevor man lockert.

Angesprochen auf das deutsche Ampelsystem für Corona-Maßnahmen, erklärte Anschober, dass er dieses System in Österreich nicht umsetzen wolle. Es bringe nicht viel, mit willkürlich festgelegten Grenzwerten zu arbeiten – “49 Infizierte sind genauso dramatisch und gefährlich wie 51”. Bei einer Cluster-Bildung müsse erst vor Ort und bei einer Ausbreitung regional eingegriffen werden

Gesundheitsminister Anschober auf der Pressekonferenz am 14. Mai 2020

Anschobers Aussagen verdeutlichen, dass er das mit der Inzidenz selbst nicht verstanden hat.

In Deutschland gab es klare Vorgaben, was ab einer Inzidenz von 50, 100 usw. geschieht. In Österreich gab es die Ampel, die die Spitalsüberlastung stärker gewichtete, aber keine Maßnahmen daraus ableitete. Wenn meine Eltern in Deutschland, die der 65+ Generation angehören, von sich aus sagen, sie tun dies und das nicht, es sei ihnen zu gefährlich, “weil die Inzidenz im Landkreis noch zu hoch ist”, dann zeigt das mir, dass die Risikokommunikation in Deutschland wesentlich besser funktioniert als in Österreich, wo gesagt wird: “Ab 7. Dezember kann man wieder shoppen gehen.” statt “Bei den hohen Fallzahlen ist es viel zu unvernünftig, sich längere Zeit indoor gemeinsam mit Haushaltsfremden aufzuhalten, ich bestelle weiter online.”

Schnelltests ersetzen Aufklärung und Verhaltensänderung nicht

Mit dem angedeuteten Zeithorizont der Impfstrategie ab 2021 wird es mit der angekündigten “zurück zur gewohnten Normalität ab dem Sommer” knapp oder in anderen Worten ausgedrückt: Zu weit aus dem Fenster gelehnt. Das heißt, die grundsätzlichen Verhaltensregeln (Abstand, Maske, Hygiene, Lüften) müssen bis weit in den Sommer 2021 beibehalten werden. Der laufende Lockdown und die angekündigten Massentests nehmen zwar ein paar tausend Infektionen aus dem akuten Infektionsgeschehen, aber erst wenn die Zahl der Neuinfektionen niedrig genug ist, damit zügige PCR-Tests, Contact Tracing, Isolierung/Quarantäne wieder funktionieren, hat man die Kontrolle über die Pandemie zurück. Fallen dann aber zu rasch Reisebeschränkungen und lässt man Gastronomie und Tourismus zu schnell anlaufen, ist der dritte Lockdown unausweichlich. Anders gesagt: Es geht sich zeitlich nicht aus, mit den bestehenden schlecht umgesetzten Maßnahmen bis zur Durchimpfung auszuharren. Dazu gehört auch ein grundlegend anderes Verständnis von Abstandsregeln und eine Verbannung der Tröpfcheninfektion als Hauptübertragungsweg in die Geschichte (Fang et al., 26.10.20)

Large and small particles are both present in high quantities close to the mouth and nose of a person who is talking, and both can transmit pathogens at these distances. As one moves farther from the source, the concentration of larger and smaller particles each decline as a function of distance, but the concentration of larger particles falls more steeply because of the effects of gravity [19]. Pathogen transmission rates are inversely proportional to distance from the source whether a pathogen is carried by large or small droplets, as both are concentrated closest to the source. Interpretations of transmission data have frequently misunderstood this relationship and assumed that the relationship between distance and transmission implies the involvement of large droplets.

Das sollte Bilder wie heute aus dem Wiener Rathaus verhindern.

Auch die regelmäßigen Tests im Weißen Haus haben den Weißen-Haus-Cluster nicht verhindern können. Was nützen Tests, wenn sich die Menschen auch danach unvernünftig verhalten und sich weiterhin anstecken? Was nützen Tests, wenn es viel zu wenig Personal für Contact Tracing gibt und positiv erkannte Fälle nicht auf mögliche Folgeansteckungen bzw. einen Indexfall/cluster zurückgeführt werden können? Was nützen Schnelltests, wenn die PCR-Kits knapp werden und positive Tests nicht bestätigt werden können? Was nützen Schnelltests, wenn der Absonderungsbescheid nicht digital kommen kann, sondern erst Tage später per Post?

Schnelltests: Nicht als Massentest geeignet

Korrektur, 26.11.

In der Slowakei gab es Massenscreenings an zwei Wochenenden für die gesamte Bevölkerung. 3,5 Millionen Einwohner ließen sich testen (Gesamtbevölkerung: 5,5). Ausgenommen waren Kinder unter 10 Jahren und Pensionisten über 65 Jahre mit wenig Sozialkontakten waren auch nicht verpflichtet. In Bratislava wurde an einem Wochenende getestet, beim zweiten Mal wurde nur in Bezirken getestet, wo die Quote bei 1% lag, die Woche darauf in in Bezirken mit 0,7%. Vor den Massentests war ein harter Lockdown in Kraft, der für jene, die sich nicht testen ließen, weiterhin für eine Woche gegolten hat (Heimisolierung mit Ausnahme: Lebensmitteleinkäufe). Das Strafhöchstmaß lag zwar bei 1600 Euro (gestraft wurde aber maximal mit 100-200 Euro). In den Bezirken mit besonders hohen Zahlen gab es schon vor den Massenscreenings die Regelung mit Testen oder Heimisolation. Die meisten Tests gab es in den nördlichen Bezirken mit den höchsten Infektionszahlen. Es wirkte also eine Kombination aus Lockdown für jene, die sich nicht testen ließen, und die positiven Fälle, die durch Antigentests herausgefischt wurden.

Quelle: Drosten-Podcast Nr.66 und Korrektur durch einen Jurastudenten in Bratislava.

Ein Vergleich von sieben Schnelltests (Preprint) zeigt im Schnitt eine hohe Spezifität (88-100%): Wer gesund ist, wird als covid-negativ erkannt. Bei NADAL lag sie bei 99,26% und bei Roche bei 98,53% – beides in Österreich derzeit eingesetzte Schnelltests. Die Sensitivität reicht nicht ganz an die PCR-Diagnostik heran: In einem Vergleich von Abbott und Roche wurde gezeigt: Wer krank ist, wird nur in 85,5 bzw. 89% aller Fälle als covid-positiv erkannt. Die Sensitivität steigt auf 95% an, wenn der Verdachtsfall Fieber hat und 1-5 Tage nach Symptombeginn getestet wird. Das ist immer noch schlechter als PCR-Tests (nahezu 100% Sensitivität), aber fischt symptomatische Fälle in der Frühphase der Erkrankung zuverlässig heraus.

Bei Massentests an einer symptomfreien Bevölkerung sieht es anders aus: Erwartet werden 1% echtpositive Fälle in der Bevölkerung als Inzidenz. dem gegenüber gestellt sind 1% falschpositive. 98-99% Spezifität klingt gut, aber bedeutet, dass 1 von 99 falschpositiv ist. Damit wäre die Hälfte zu Unrecht in Isolierung. Zudem weiß man bei einer freiwilligen Testung nicht, ob man jene erreicht, die die Infektion vor allem weitergeben, jene mit sprachlichen und kulturellen Barrieren. Bei asymptomatischen Personen weiß man nicht, ob man in der richtigen Zeit testet. Zu Beginn der Infektion ist die Viruslast bei symptomatischen und symptomlosen gleich, danach geht sie auseinander. Als Momentaufnahme ist der Test ok, aber ohne Aussagekraft für den Folgetag.

In Südtirol wurden beim kürzlichen Massentest 0,9% der Teilnehmer postiv getestet, das waren 3185 von 343 227 Menschen. Nach Stimmen aus der Bevölkerung in der ORF-REPORT-Sendung vom 24.11. kann das auch zu mehr Sorglosigkeit führen, wenn erste ankündigen, dass sie ihre Masken seltener tragen werden, und das Theater um die Massentestung übertrieben gewesen sei.

Auch Epidemiologe Gartlehner äußerte sich im ORF-Report vom 24.11. skeptisch gegenüber den geplanten Massentests der österreichischen Regierung. Antigentests seien dann effektiv, wenn man sie gezielt (bei Gruppen mit hohem Infektionsgeschehen, kritische Infrastruktur, Risikogruppen) und regelmäßig (mindestens 1x pro Woche) einsetzt. Bei einem Massentest der Bevölkerung würden jedoch zahlreiche Falschpositive festgestellt, die man mit PCR nachtesten müsste, und PCR-Diagnostik sei jetzt schon überlastet, weil selbst symptomatische Verdachtsfälle Tage auf einen Test warten müssten. Wenn man nicht mindestens alle zwei Wochen nachtestet, hätten die Massentest keinen Effekt man und man stünde nach vier Wochen wieder dort, wo wir jetzt sind.

Falls die Regierung wirklich daran festhält, und ich fürchte, sie werden es tun, dann richte ich hiermit einen Appell, sich freiwillig mit der App, einem Kontakt-Tagebuch und Cluster-Tagebuch vorzubereiten, wenn man tatsächlich testen geht. Wenn es bis dahin kein funktionierendes Contact Tracing gibt (was ja der Sinn eines Lockdowns wäre, dieses bis zum Ende des Lockdowns einzurichten), muss man dieses eben selbst in die Hand nehmen. Jeder, der den Tracern damit Arbeit abnimmt, schaufelt Ressourcen frei.

Schnelltests in Corona-Hotspots

Ich kann es immer noch nicht glauben, dass 24h-PflegerInnen, Pflegekräfte in Altenheimen und Spitalsmitarbeiter bis in den Herbst hinein nicht regelmäßig getestet wurden, das heißt, täglich oder alle zwei bis drei Tage, aber doch nicht einmal in drei Wochen ein Schnelltest. Das scheint je nach Krankenhaus und Pflegeheim anders gehandhabt, aber es gibt offenbar keine einheitliche Pflicht zu regelmäßigen (Schnell-) Tests. Weiters hätte man die Schulen deutlich sicherer machen können. Schnelltests für Kinder, um Indexfälle im Haushalt zu entdecken, um Lehrer zu schützen, um die Klasse frühzeitig durchzutesten, wenn ein Kind positiv getestet wird. Schnelltests hätte man überall dort effektiv einsetzen können, wo es beruflich zu vielen Sozial- oder Kundenkontakten kommt, bzw. wo sich Menschen gehäuft Cluster-Situationen aussetzen (z.b. Einkaufszentren, Kirchen, Gastronomie, Fitnessstudio, etc.).

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PCR-Tests weisen die Infektion nach, Antigentests die Infektiösität

PCR-Tests weisen eine stattgefundene Infektion nach, aber nicht direkt die Infektiösität – was so strenggenommen nicht korrekt ist, weil hohe Ct-Werte über 35 tendenziell häufiger in der Abklingzeit nachgewiesen werden (Vermutung: Tests häufiger auf Verdacht, wenn Infektion bereits im Gang ist). Dafür sind Schnelltests besser geeignet, die dann anspringen, wenn die Viruslast im Rachen am höchsten ist.

Antigentests könnten im Einzelfall die Quarantäne verkürzen, wenn in der Abklingzeit einer Covid-Erkrankung die PCR noch Rest-Virus nachweist, aber keine Infektiösität mehr besteht.

Antigentests bestechen durch das rasch vorliegende Ergebnis, während PCR-Tests Tage brauchen. Allerdings sind auch falschnegative Ergebnisse möglich, wenn die Viruslast zum Zeitpunkt des Abstrichs zu gering war. Ein negativer Antigentest bei geringer Viruslast im Rachen heißt eben nicht, dass man am nächsten Tag zu den Eltern oder Großeltern fahren kann, oder dass man auf die AHA-L-Regeln verzichten darf. Das kann gar nicht oft genug betont werden. So wurde mir auch erst kürzlich ein symptomatischer Fall geschildert, wo einen Tag nach einem PCR-Test noch ein Antigentest nachgeschossen wurde, um die Wartezeit zu verkürzen. Der Antigentest fiel negativ aus, der PCR-Test hingegen positiv.

Auch Epidemiologe Lauterbach sieht die sinnvolle Anwendung eher regional oder in Betrieben, und nicht flächendeckend, was in Deutschland bei 80 Mio Einwohner naturgemäß noch schwerer umzusetzen wäre als in Österreich oder Südtirol.

Antigentest bei mehr als 50% Teilnahme 2x/Woche bringt den R-Wert innerhalb weniger Wochen so stark unter 1, dass Pandemie in Testgruppe ausläuft. Betriebe oder ganze Landkreise könnte man so versorgen. Das wird Realität mit Selbsttests 2021. Einzeltestaktionen bringen wenig.

Epidemiologe Lauterbach am 24. November 2020