Tag 368: Nur die Impfung rettet – und konsequente Kontaktreduktion bis dahin

Mühsam ernährt sich das Eichhörnchen

Ich weiß nicht, wo ich anfangen soll. Es wurde schon alles gesagt. Wir kennen die Grundlagen. Die Mutanten verändern Nuancen bei der Vorbeugung. Ansteckenderes Virus heißt, dass Situationen, in denen keine dicht sitzende Maske getragen wird, schneller zu einer Ansteckung führen, z.B. Singen, Tanzen oder Präsenzunterricht oder auch Gemeinderatssitzungen. Auch Abstandsregelungen verhindern indoor keine Ansteckungen, wie etwa bei Restaurantbesuchen. Das hat bereits der Rotaryclub-Cluster vergangenen Juni in Salzburg gezeigt. Die Rangliste der risikoreichsten Aktivitäten ist seit letztem Sommer bekannt.

„Denn der betroffene Arzt sagt, er sei Montagabend mindestens zehn Meter entfernt zu jenen beiden Personen gewesen, die ebenfalls positiv getestet worden sind.“

Für mich war daher unverständlich, dass Vorarlberg auch in geschlossenen Räumen wieder Gastrobesuch bzw. Veranstaltungen zulässt. Das ist wenige Monate vor der Durchimpfung ein unnötiges Risiko – vor allem für all jene, die mangels adäquater Information nicht in der Lage sind, ihr individuelles Risiko einzuschätzen. Vorarlberg hat zwar mit 60 die niedrigste 7-Tages-Inzidenz in Österreich, aber mit einer deutlich ansteckenderen Mutanten, die durch Reise- und Pendlerverkehr zunehmend eingetragen wird, ist die Gefahr sich indoor ohne Masken anzustecken deutlich größer als beim Wildtyp.

Ich bin schon zu lang am Thema dran, als dass meine Kosten-Risiko-Abschätzung klar gegen jeden Indoor-Besuch ohne Masken spricht. In den letzten Wochen werden die COVID-Patienten in den Spitälern immer jünger, auch Menschen unter 40 ringen auf der Intensivstation um ihr leben. Gleichzeitig erkranken viele so schwer, dass Langzeitfolgen drohen. Verschiedene Studien zeigen weiterhin 10-30% Risiko für LongCOVID. Ist das ein Restaurantbesuch wenige Wochen vor der Impfung wirklich Wert? Und wenn man es schon kaum erwarten kann, ist der Gastgarten oder Schanigarten nicht die bessere Alternative?

Kosten-Nutzen-Abwägung bei Astra Zeneca

Über das Impfdebakel mag ich gerade kein Wort verlieren, dazu empfehle ich diesen Blogtext von Nunu Kaller. Dünnes Eis für einen Laien wie mich, hier etwas zu AstraZeneca zu schreiben. Ich überlass daher das Wort einem Experten, dem Gesundheitsökonom Thomas Czypionka und übersetze seinen Thread sinngemäß ins Deutsche:

„Weshalb die derzeit bei AstraZeneca festgestellten Nebenwirkungen probelmatisch im Kampf gegen die Pandemie sind:

Es muss zwischen Thromboembolien aufgrund von tiefen Venenthrombosen (DVT) und zerebralen Venensinusthrombosen (CVST) mit Thrombozytopenie-Problemen unterschieden werden. Thromboembolien waren unauffällig bisher, es wurden nicht mehr beobachtet als aufgrund der Hintergrundmorbidität erwartet. Doch bei den CVST-Fällen mit Thrombozytopenie würde ein Fall bei 1,6 Millionnen geimpften in Deutschland erwartet werden, beobachtet wurden sieben Fälle (darunter sechs CVST-Fälle und ein Patient vorwiegend mit Gehirnblutungen). Der Pathomechanismus hinter CVST mit Thrombozytopenie ist gänzlich anders als von DVT. So eine Konstellation wird normalerweise bei Heparintherapie beobachtet, genauer gesagt, gibt es dabei eine Nebenwirkung, die HIT II genannt wird (Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ 2). Diese wird bei manchen Patienten verursacht, weil sich Antikörper gegen den Heparin-Komplex und ein Protein namens Plättchenfaktor 4 (PF4) bilden. Da Heparin ein großes Molekül ist, können sich mehrere solcher IgG-Antikörper daran binden und damit Thrombozyten (oder Plättchen) binden. Dieses Heparin-gebundene Thrombozytenpaket wird dann in der Milz vernichtet. Bei manchen Menschen sorgt das nicht nur für sinkende Thrombozyten-Werte, sondern verursacht auch Gerinnsel in den Gehirnsinusvenen.

Das erklärt auch, weshalb ein Fall, der nicht wirklich CVST hat, auf die sieben Fälle angerechnet wird. Doch enthält der Impfstoff kein Heparin. Ein HIT-II ähnliches Syndrom wird aber auch ohne Heparin beschrieben, das heißt spontan. Daher kann es gut sein, dass ein Teil des Impfstoffs sich ähnlich verhält, da der Hauptpathomechanismus hinter der Antikörperbildung die anionische Eigenschaft des Heparins ist, welches massiv kationische PF4 bindet. Die Marktzulassung wird aufgrunddessen wohl nicht zurückgenommen.

Sofern sich nichts dramatisch ändert, bleibt es eine seltene Nebenwirkung. Doch aus Sicht der Öffentlichen Gesundheit ist es ein großes Problem, weil das Ansehen von AZ nicht nur weiter beschädigt wird, sondern viele Leute und die Medien nicht zwischen beiden Problemen unterscheiden. Nun herrscht der Eindruck, dass die ersten Berichte über DVT/Embolien tatsächlich eine erste Warnzeichen gewesen war, das nicht ernstgenommen wurde. Und dass es ein seltenes Risiko gibt, dass eine Impfung zu Todesfällen führen könnte. Nun neigen die Menschen dazu, geringe Risiken zu stark zu gewichten. Das wird die Impfbereitschaft deutlich erschweren und ist ein Rückschlag im Kampf gegen die Pandemie.

Oder deutlicher ausgedrückt von DocCheck: „Habt ihr Lack gesoffen?“ (zum Stopp der AstraZeneca-Impfung in Deutschland)

Die EMA wird wahrscheinlich Kriterien festlegen, bei denen eine Impfung nicht empfohlen wird oder vorbeugende Maßnahmen empfohlen werden. In Summe scheint es weiterhin extrem selten und steht in keinem Verhältnis zum Risiko, sich zu infizieren, vor allem bei den derzeit in Österreich so hohen Inzidenzen, und dabei Gefahr zu laufen, ein 30% erhöhtes Thrombosrisiko einzugehen. Nachdem die Spitäler im Osten von Österreich bald an ihre Kapazitätsgrenzen stoßen, ist dann – wie im Herbst – nicht mehr gewährleistet, die bestmögliche Versorgung zu bekommen, um einen schweren Verlauf zu überleben.

Also ja, sofort, jeder Impfstoff ist besser als Russisch Roulette zu spielen, sobald man das Haus verlässt.

Update: Die EMA hat grünes Licht gegeben.

Kleinkinder und Volksschüler in der dritten Welle am stärksten betroffen

Wichtig ist auch zu berücksichtigen, dass die COVID-Patienten auf den Intensivstationen nicht verschwinden, nur weil jetzt ältere Menschen geimpft wurden. Daten aus England (ICNARC) zeigen, dass die Mehrheit der Intensivpatienten unter 70 ist. 80+ wird nur noch selten intensivmedizinisch behandelt. Männer sind überproportional betroffen. In Österreich ist es nicht anders, es liegen viele 30-50jährige auf den Intensivstationen, vor allem junge Eltern etwa von Kleinkindern und Volksschülern, die zu der am stärksten betroffenen Altersgruppe in der dritten Welle zählen. Warum ist das so? Weil im Kindergarten und in den Volksschulen im Unterricht keine Masken getragen werden. Lüftungskonzepte, die darauf basieren, den Anteil der ausgeatmeten Luft zu reduzieren, was sich über CO2-Messgeräte leicht eruieren lässt, haben sich nicht überall durchgesetzt.

Aber es wird doch getestet?! Leider vielfach falsch, weil in der Anleitung zu den Nasenbohrtests nicht dabei steht, sich vorher zu schnäuzen, um infektiöses Virusmaterial aus dem hinteren Nasenraum nach vorne zu befördern, wo dann abgestrichen wird. So übersieht man wieder einige Infizierte, besonders dann, wenn sie symptomlos sind. Da beträgt die Sensitivität nur 40%. Auch bei den Anleitungen für Erwachsene, etwa bei den Wohnzimmertests, steht nichts davon, sich vorher die Nase zu putzen. Antigentests zu unregelmäßig durchgeführt, lässt immer noch genug Infizierte durch die Lappen gehen. Vielleicht hätte die Testfrequenz beim Wildtyp ausgereicht, aber bei B.1.1.7 nicht mehr.

Sinn von Antigentests?

Die Regierung und auch die Stadtregierung sieht es weiterhin als gelindes Mittel, einen Lockdown zu verhindern, indem möglichst viele einen Anreiz haben, testen zu gehen (Friseur, Massagen, sonstige Eintrittszuckerln). In meinen Augen ist der Vorteil von Antigentests, schnell POSITIVE rauszufischen und nicht ein FREIBRIEF negativ getestet etwas zu tun, was man ohne Tests nicht tun würde: Sich indoor ohne Masken zu treffen.

Schnelltests sind eigentlich nicht dafür gedacht, das Risiko für den Einzelnen zu minimieren, denn das erfolgt über die Schutzmaßnahmen. Symptomatische erwischt man am ehesten, symptomfreie schon weniger und bei falsch durchgeführtem Test (ohne Schnäuzen, zu wenig Abstrichmaterial, technische Fehler) hat man einen falschnegativen, der in Wahrheit ansteckend sein kann bzw. wenige Stunde später hochansteckend ist. Bei B.1.1.7 kann das fatal sein.

Bei AG+ wird immer ein PCR-Test als Bestätigung verlangt, seblbst bei Symptomen. Bis dahin vergeht wertvolle Zeit bis zum Tracing und Absonderungsbescheid. Bei AG- suggeriert die Wortwahl im Ministerium und auch von manchen Ärzten, dass man nicht infiziert sei, obwohl der Test explizit auf Infektiösität testet. 48 Stunden Gültigkeit für einen Antigentest sind viel zu lang und provozieren sorgloses Verhalten.

Österreich wird im Ausland gerne als Vorbild hergenommen, weil so viel getestet wird. Doch die Infektionszahlen steigen ja weiter. Heute sind es 3500 bestätigte Fälle in ganz Österreich, davon fast ein Drittel in Wien. Man könnte den Eindruck bekommen, dass Infektionsketten durchbrechen weniger wichtig ist als die Infektionen zu DOKUMENTIEREN. Aus Datenschutzgründen und wegen Amtsgeheimnis können wir leider wenig damit anfangen.

„Wir können in Österreich z.B. nicht einmal verknüpfen, welche Berufsgruppen besonders betroffen sind. Weiß man darüber Bescheid, kann man viel schneller und gezielter Schutzmaßnahmen setzen.“

Thomas Czypionka, 28.01.21

Der Grund könnte darin liegen, dass das auch gar nicht gewollt ist, wie der Sonderbeauftragte des Gesundheitsministeriums, Clemens Martin Auer (ÖVP), im Mai vergangenen Jahres ausrichten ließ:

„Ich kann vieles an Kritiken nachvollziehen, nur diese nicht. Ich kann eine Epidemie wie eine diesige in Wahrheit nur im Nachhinein aufarbeiten. Und im Nachhinein werden alle Daten vorhanden sein bzw. sind auch alle Daten
vorhanden. Ich möchte darauf hinweisen, dass auch die Damen und Herren Wissenschaftler mit den Daten arbeiten können, die vorhanden sind. Sie sollen es nur tun und nicht immer ständig kritisieren, dass die Daten nicht vorhanden
sind. Sie sind vorhanden, für die Arbeiten, die jetzt notwendig sind. Und alles andere ist eine Sache der Epidemiologie und der Medizin. Die Medizin hat die Daten.“

ORF-Report, 12.05.20

Wofür testen wir, wenn wir die Quarantäne nicht richtig durchsetzen? Wofür testen wir, wenn wir aus den Daten keine Handlungsempfehlungen ableiten (können)? Wofür testen wir, wenn die Inzidenz am Ende ohnehin keine Rolle spielt und jeder Landesfürst macht, was er will?

Tests schützen mich nicht vor einer Ansteckung! Ich schütze höchstens andere vor einer Ansteckung, wenn ich rechtzeitig positiv getestet wurde. Ich könnte aber genauso gut FFP2-Maske tragen und Situationen vermeiden, in denen keine Masken getragen werden können. Am Ende läuft es darauf hinaus, dass nur Kontaktreduktion vor einer Ansteckung schützt – no na, und nur eine Durchimpfung die Pandemie beenden kann. Unsere Hände in die erfolgreiche Durchimpfung haben wir leider in den Schoß eines Herrn Auers gelegt.

Mehr dazu in diesem gut gemachten „Zeit“-Artikel, was man davon hat, wenn man sich schnellgetestet hat.

Mit dem Virus leben

Ich bring nicht alle Themen unter, die mir grad am Herzen liegen, zum Beispiel würde ich gerne einmal die Strategien der erfolgreichen Staaten zusammenfassen und was man davon direkt hätte übernehmen können oder zumindest adaptieren. Wenn ich nochmal höre, das wären alles Inseln oder Diktakturen, werde ich aggressiv. Genauso verhält es sich mit der Phrase „mit dem Virus leben“ – Ja, ich hab das auch schon geschrieben, relativ zu Beginn der Pandemie hab ich diesen Satz mehrmals verwendet, aber … zu diesem Zeitpunkt war eine Impfung noch in weiter Ferne, und ich wusste noch nichts über die Langzeitfolgen. Mit diesem Wissen wurde ich im Sommer geläutert und begann verstärkt über Ansteckungsgefahren aufzuklären.

Jene, die diese Phrase gebrauchen, es sind immer dieselben – die NEOS zum Beispiel, die AGES-Experten, Kurz und Weiss und viele weitere, die mit der Great Barrington Declaration sympathisieren. Auch Allerberger, der ganz gut mit dem Virus leben kann, weil er bereits geimpft wurde. Die Aussage hat einen medizinisch wahren Kern: Das Virus verschwindet nicht mehr, sondern wird endemisch. Auffrischimpfungen gegen Mutationen werden in den nächsten Jahren immer wieder nötig werden, schon alleine deswegen, weil dann zwar die Industrieländer alle durchgeimpft sind, aber die Entwicklungs- und Schwellenländer noch länger nicht. Dort hat das Virus über Jahre hinweg ein genügend großes Reservoir, um weiter zu mutieren – außer es dominiert irgendwann weltweit doch die Einsicht, dass wir diese Pandemie dauerhaft nur GEMEINSAM in den Griff bekommen können.

Jene, die diese Phrase gebrauchen, kennen nur genesen oder tot, nichts dazwischen. Sonst wüssen sie, dass zigtausende Betroffene in jedem Land aufgrund von Long COVID möglicherweise dauerhaft mit dem Virus leben müssen. Das ist kein schönes Leben, wie wir durch die zahlreichen Berichte und Studien zu Long COVID wissen. Das ist oft ein Leben, das geprägt ist von der Angst, ob das so bleibt, ob man nie wieder gesund wird. In UK gibt es mittlerweile 70 LongCOVID-Kliniken, in Österreich bisher Null und nur eine Anlaufstelle im AKH Wien. Aus Long COVID kann bei falscher Behandlung oder unentdeckter Infektion zu MECFS werden, eine Krankheit mit der niedrigsten Lebensqualität überhaupt. Die Impfung ist ein Lichtblick.

Jene Betroffene sollten also der Öffentlichkeit erzählen, wie es denn so ist, nach einer COVID-Infektion „mit dem Virus leben zu müssen“. Zum Glück geschieht das jetzt immer häufiger, auch in der „Krone“ oder im „Kurier“. Spätestens, wenn es um politische Entscheidungen zu öffnen oder zu verschärfen geht, erhält Long COVID zu wenig Aufmerksamkeit. Denn die beratenden Experten bemessen Gefährdung und rote Linie nur an Mortalitätsraten, an der Überlastung der Spitäler, nicht daran, dass auch LongCOVID-Betroffene nach Heimpflege eben jene chronifizierten Verläufe annehmen können, die monatelanges Leiden verursachen.

Mit dem Virus leben, das könnte heißen, wir akzeptieren zwar, dass wir durch unsere Fehler, die wir öffentlich nie eingestehen werden, die Chance auf Zero COVID vermasselt haben, aber wir setzen trotzdem alle Hebel in Bewegung – koste es, was es wolle – die Fallzahl so niedrig wie möglich zu halten, um möglichst viele vor schweren Verläufen, Long COVID und Tod zu schützen – bis jeder die Chance auf eine rettende Impfung hat. Wir erklären den Leuten, wie die Tests funktionieren, wie aussagekräftig sie sind, wir klären über Risiken auf (Kinder, Aerosole) und verschweigen nicht, dass auch abseits „vulnerabler Gruppen“ Lebensgefahr bestehen kann, entweder durch den schweren Verlauf oder Long COVID. Vele von uns sind vulnerabel, durch bekannte/unbekannte Vorerkrankungen, durch Übergewicht, durch Schichtdienst, durch viele Kontakte im Beruf durch engen Körperkontakt zu unseren Angehörigen und Kindern – eine hohe Viruslast erhöht die Gefahr eines schweren Verlaufs, egal wie krank oder gesund man vor der Infektion war. Vieles lässt sich nicht vermeiden, wenn man nicht weiß, wo die Gefahren liegen.

Wir könnten uns dazu bekennen, eine dritte Welle des Leids zu vermeiden, proaktiv zu handeln, bei Clustern und hohen Bezirksinzidenzen sofort den Deckel draufzuhauen, denn es bringt allen etwas, auch denen, die die Gefahr leugnen, sich in Sicherheit wähnen, sich für unverwundbar halten, aber in Wahrheit nur verdrängen.

Mit dem Virus leben“ ist so aber nicht gemeint, von den sogenannten Experten. Sie wollen die politische Verantwortung und ihre eigene als Mediziner, als Public-Health-Experten ablegen, in die Hände der Zivilisten, Eigenverantwortung. Damit wird das Risiko ungleich. Damit werden alle gefährdet, die im Imfplan weit hintenliegen, die sich nicht mehr schützen können, obwohl sie wollen. Die bei weiteren Öffnungen potentiell viel, viel mehr Kontakte treffen als vorher. Bei gleichzeitig ansteckenderen Virusmutationen. Eine so langsame Impfung wie es sich in AT abzeichnet, bei gleichzeitig hohen Fallzahlen, erhöht den Selektionsdruck, und wir hören täglich von neuen Varianten, es ist nur eine Frage der Zeit, bis eine noch gefährlichere Variante auftaucht, die die Impfstoffe in ihrer Wirkung noch unsicherer macht, so wie zuletzt die bretonische Variante, die rascher in die Lunge gelangt und PCR-Tests dadurch umgehen können.

„Mit dem Virus leben“, das klingt wie eine unheilvolle self-fulling prophecy einer ewigen Pandemie, in der immer zu spät agiert wird, nämlich nur reagiert wird, während die Resignation, aber auch das Frust- und Gewaltpotential ansteigt.

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