Tag 523: Soll ich meinen Antikörpertiter bestimmen lassen?

Geimpfte infizieren sich seltener als Ungeimpfte (San Diego, Kalifornien)

Die Fragen aller Fragen. Ich bin geimpft, bin ich nun geschützt? Kurze Antwort: Es bedarf einer längeren Antwort. Es fängt nämlich schon damit an, dass erst einmal definiert werden muss, was Impfschutz bedeutet:

  1. Bin ich vor einer Infektion geschützt? – kann der Erreger in den Körper eindringen und sich vermehren, sodass ich einen positiven PCR-Befund aufweisen kann?

2. Bin ich vor symptomatischer Infektion geschützt? – also können sich trotz Impfung Krankheitssymptome entwickeln?

3. Bin ich vor Long COVID geschützt? – Kann ich unabhängig von Symptomen trotz Impfung Langzeitfolgen entwickeln?

4. Bin ich vor schweren Verläufen und Tod geschützt? Können die Viren die unteren Atemwege angreifen und die Organe durch Gerinnungsstörungen beschädigen?

5. Kann ich das Virus weiter übertragen? – Wenn ja, wie hoch ist die “Second Attack Rate” – was ja eine wesentliche Voraussetzung für eine Eindämmung der Pandemie ist, wenn sie ausschließlich über die Impfung erfolgen soll?

Vorab:

Wer sich hier fachlich kundig informieren will, dem empfehle ich folgende deutsch/mehrsprachige Twitter-Accounts: @florian_krammer, @JohannHolzmann, @docmarton (Marton Széll, sitzt auch im NIG), @pelagicbird (Jan Hartmann), Robert Zangerle (@unfertig) und @gebirgsziege (Sigrid Neuhauser). Sie alle haben oder hatten beruflich mit dem Thema zu tun und schreiben öfter gut verständliche Erklärthreads zu den Impfstoffen und dem neuesten wissenschaftlichen Stand.

Impfschutz auf individueller Ebene oder Populationsebene?

Von Beginn an wird nicht zwischen Individuum und Population in der Kommunikation unterschieden, daher darf es Mediziner nicht wundern, wenn jetzt gehäuft Fragen zum individuellen Schutz nach der Impfung kommt, und man wissen möchte, ob xxxx Antikörper ausreichen, um gegen eine (schwere) Erkrankung geschützt zu sein.

Das ist wie mit den Schnelltests als Infektionsradar: Zwar konnten durch positive Antigentests mögliche Überträger des Virus erkannt und Infektionsketten unterbrochen werden, doch wurden erstens vergleichsweise wenig Überträger erkannt (Schnelltests vorwiegend ab Tag 1 mit Symptomen zuverlässig bzw. bei hoher Infektiösität) und zweitens ist es kein Schutz auf individueller Ebene. Tests schützen nicht vor Infektionen, sondern nur vor Sekundärinfektionen – wenn Schutzmaßnahmen bestehen und ausreichend isoliert wird. Wenn in einer Volksschule nur die Sitznachbarn in Quarantäne müssen, aber nicht die ganze Klasse (Aerosole!), dann ist der positive Schnelltest “sinnlos”. Dann ist lediglich die Wahrscheinlichkeit hoch, dass auch die anderen Kinder in der Klasse infiziert werden.

Die Regierung und die AGES interessieren sich nicht für “alte” oder “vulnerable” Gruppen, LongCOVID bei (jungen) gesunden Menschen ist ihnen powidl, sie wollen die Kinder nicht schützen und Immunsupprimierte, bei denen die Impfung nicht gut anspricht, sind ihnen eigentlich auch egal. Zum Glück denken nicht alle so, und daher gibt es seitens des Nationalen Impfgremiums (NIG) für “vulnerable” Non-Responder auch Auffrischimpfungen (Booster) oder Kreuzimpfungen, falls die Vektorimpfung nicht angesprochen hat.

Woran erkennt man, dass den Verantwortlichen ausgerechnet jene Gruppen egal sind, die bei den Great-Barrington-Anhängern durch “focused protection” geschützt werden sollten: “Risikogruppen schützen, die gesunden Menschen sollen möglichst ohne Einschränkungen weiterleben wie vorher”. Es war schon immer klar, dass das Bullshit ist – es ging nie um wenige Wochen Vollisolation, sondern um Jahre, und wenn wegen der hohen Impfskeptiker bis -gegnerquote nie eine hohe Impfquote innerhalb der Bevölkerung erreicht wird, was dann? Sollen sich Nonresponder und alte Menschen mit Immunoseneszenz (nachlassende Immunität mit dem Alter) für den Rest ihres Lebens isolieren? Einer der Initiatoren der Great-Barrington-Declaration, Martin Kulldorf, dachte tatsächlich so.

Wenn es wirklich um ihren Schutz gegangen wäre, hätte man wissensbasierte Schutzmaßnahmen getroffen, also von Beginn an FFP2-Masken im gesamten Gesundheitswesen, inklusive Alten- und Pflegeheime. Man hätte die Inzidenzen niedrig gehalten, damit das Infektionsrisiko für vulnerable Gruppen niedrig bleibt, ebenso für Kinder. Man wäre drauf gekommen, dass LongCOVID auf lange Sicht gesehen eine erhebliche Belastung des Gesundheitssystems, aber auch für die Sozialversicherungen bzw. die Wirtschaft darstellt (lange Rehazeit, Invalidität). Und weil es in Wahrheit eben nicht um den Schutz des Einzelnen geht, sondern um ein “flatten the curve”, um “so viel Prozentsatz Belastung der Intensivstationen nehmen wir in Kauf”, ist es das gute Recht des Individuums, zu erfragen, wie es um den persönlichen Schutz bestellt ist.

Als Citizen Journalist weiß ich, dass es auf diese Frage keine klare Antwort gibt. Als Naturwissenschaftler (studierter Meteorologe) weiß ich, dass absolute Grenzwerte selten sind:

Nature never draws a line without smudging it (Winston Churchill)

Aber als Privatperson möchte ich schon wissen, ob die MODERNA-Impfung bei mir erfolgreich war (1. Antikörpertest nach 3 Wochen: über 2500 BAU/ml) und ob bzw. wie stark die Antikörper mit der Zeit nachgelassen haben (2. Antikörpertest nach 4 Monaten: über 2500 BAU/ml). Mir ist durchaus bewusst, dass sich mit diesen Werten höchstens eine qualitative Aussage treffen lässt: Ich bin wahrscheinlich besser geschützt als bei Werten im ein- oder niedrigen zweistelligen Bereich) und das Risiko dafür, dass ich mich infiziere und übertragen kann, ist sehr gering. Mir persönlich genügt das angesichts der vierten Welle. Solange ich mich überwiegend mit Geimpften treffe und Ungeimpfte möglichst nur outdoor oder mit Maske, werde ich höchstwahrscheinlich nur einer geringen Virusdosis DELTA ausgesetzt sein.

Wissenschaftliche Erkenntnisse zum Impfschutz

Der aktuelle Wissensstand ändert sich ständig, daher schreib ich das Datum immer dazu. Wichtig ist bei der Interpretation auch, ob sich Beobachtungen und Studien auf die aktuell dominante Virusvariante oder auf frühere Stämme beziehen.

Ein weiteres Problem ist, dass es nicht nur Antikörper gibt, sondern auch T-Zellen und B-Zellen. Zu den fachlichen Zusammenhängen gibt es einen Blogtext am Tag 134 (Schwindende Antikörper und Immunität). In meiner Übersicht zu Impfstoffen hab ich Erläuterungen von Johann Holzmann zusammengefasst. Grob gesagt gibt es eine zelluläre Immunabwehr (T-Zellen) und humorale Immunabwehr (B-Zellen, v.a. IgG-Antikörper). IgA-Antikörper sitzen auf den Schleimhäuten und verhindern die Übertragung. T-Zellen bieten jahrelangen Schutz vor schweren Verläufen, IgG halten rund 6-9 Monate an, IgA schwinden am schnellsten.

mRNA-Impfstoffe machen vereinfacht gesagt mehr Antikörper, Vektorimpfstoffe stimulieren hingegen die T-Zellen-Abwehr. Daher lässt sich nicht per se sagen, dass niedrige Antikörperspiegel nach einer doppelten AZ-Impfung schlechter schützen als ein hoher Antikörperspiegel nach einer doppelten mRNA-Impfung. Das macht die Vergleichbarkeit von Antikörpertitern in der Bevölkerung und die Ableitung des Impfschutzes daraus noch schwieriger.

Schutz vor Reinfektion bei Genesenen (alias nicht mehr Positiven)

Krammer (17.04.21) führt aus, dass Infektionen vor Reinfektionen großteils schützen – zumindest galt das VOR DELTA. Er empfiehlt dennoch Genesenen, sich zumindest mit einer Impfdosis einen Booster geben zu lassen, da die Immunantwort nach der Infektion sehr verschieden ist, um alle auf ein hohes Niveau zu ringen. Breakthrough Infections in Genesenen mit mindestens einer Impfdosis wären bisher noch nicht vorgekommen.

Schutz bei Geimpften

Ganz allgemein kann man sagen: Die Impfung wirkt! Der pensionierte klinische Epidemiologe Robert Zangerle hat in seiner Seuchenkolumne vom 03. August 2021 bereits die Vorzüge der Impfung wiedergegeben:

„Infections in vaccinated Americans are rare, compared with those in unvaccinated people, the document said. But when they occur, vaccinated people may spread the virus just as easily.“ (CDC, 29.07.21)

Klar ist, dass im Fall einer Durchbruchsinfektion die Ct-Werte bei Geimpften rascher absinken als bei Ungeimpften. Gleichzeitig steigt die Menge an neutralisierenden Antikörpern rasch an (boosting). Aus der Studie von Bergwerk et al. (28.07.21) – allerdings bezogen auf ALPHA – gab es keine einzige Übertragung bei infizierten Geimpften. Die Second Attack Rate war also NULL. Zangerle schlussfolgert:

Geimpfte werden aus zwei Gründen seltener zum Überträger: Sie stecken sich seltener an und der Verlauf der Infektion ist in der klinischen Schwere abgemildert und sie eliminieren das eingedrungene Virus gründlicher (Frage 5 beantwortet).

Die Impfstoffwirksamkeit sinkt mit DELTA – Stand 06.08.21

Die Tabelle zeigt, dass die Wirksamkeit der Impfstoffe bei DELTA insgesamt absinkt (Frage 1-4), aber natürlich weiterhin gilt, dass ein Geimpfter weitaus bessere Chancen hat, eine Infektion unbeschadet zu überstehen als ein Ungeimpfter.

Deutschland, Stand 28. Juli 2021

Diese Beobachtungen sprechen für sich… die Impfung schützt sehr gut vor symptomatischen und schweren Verläufen (Frage 2 und 4 beantwortet), und sind auch in anderen Ländern reproduzierbar. So hat Island in der vierten Welle bisher keinen einzigen Todesfall zu verzeichnen.

Was LongCOVID betrifft, ist die Frage schwieriger zu beantworten. Von den 39 Breakthrough Infections der 1497 Health Care Workers der Bergwerk-Studie haben 19% LongCOVID entwickelt. In den USA hat das CDC am 01. Mai 2021 aufgehört, Breakthrough Infections ohne schwere Verläufe und Tod zu verfolgen – mit der bis heute in vielen Ländern gültige Annahme, dass milde Verläufe unwichtig wären – was sie wegen LongCOVID nicht sind.

Mit sinkender Impfwirksamkeit durch DELTA, das bis zu 1000fach höhere Viruslasten als der Wildtyp erzeugt, muss leider davon ausgegangen werden, dass die Zahl der Breakthrough-Infections zunimmt und damit zumindest anteilsmäßig auch die LongCOVID-Fälle trotz Impfung (Frage 3 beantwortet).

Der Frage aller Fragen bin ich bisher ausgewichen:

Ab welchem Antikörpertiter bin ich vor Breakthrough Infection geschützt? Das sogenannte Schutzkorrelat wird dringend benötigt (Florian Krammer, 08.07.21), aber wir haben bisher keines, sondern können höchstens qualitiative Angaben machen. Dazu ein wenig Literatur:

  • McMahan et al. (04.12.20) fanden bei Rhesusaffen einen neutralisierenden Titer von ungefähr 500 als Schutz gegen Covid19
  • Feng et al. (24.06.21) zeigten, dass 264 BAU (IgG) mit 80% Schutz vor symptomatischer Erkrankung korrelierten – und zwar noch 4-6 Monate lang (bezogen auf ALPHA).
  • Gilbert et al. (15.08.21) fanden für MODERNA eine Korrelation für bindende und neutralisierende Antikörper mit dem Risiko, an COVID19 zu erkranken. Absolute Grenzwerte wären aber weiterhin schwierig.
  • Israel et al. (05.08.21) zeigten, dass ältere Geimpfte (über 60) deutlich häufiger infiziert waren, wenn die Impfung länger als 146 Tage (über 4 Monate) zurücklag (bezogen auf Pfizer)
Aus Laiensicht vereinfacht gesagt: Mit zunehmender Anzahl an Antikörpern nimmt das Infektionsrisiko ab – es gibt jedoch eine sehr breite Streuung innerhalb der Teilnehmer der Studie. Um auf Populationsebene Infektionsketten zu unterbrechen, braucht es hohe Titer bei allen. Spannend: Selbst bei Antikörpertiter unterhalb LOD (Level of Detection, Messbarkeit) bestehen 100 Tage nach der Impfung noch mindestens 50% Schutz (Gilbert et al., 15.08.21)

Was derzeit fast alle Infektiologen und Mediziner, einschließlich Nationales Impfgremium (NIG) in Österreich betonen:

“Antikörperbestimmungen zur Bestätigung eines durch die Impfung induzierten Schutzes erscheinen derzeit nicht zielführend, weil kein Schutzkorrelat etabliert ist und auch die maßgeblich zum Schutz beitragende zelluläre Immunität so nicht messbar ist. Von der routinemäßigen Bestimmung von Antikörpern zur Impferfolgskontrolle wird daher bei immunologisch kompetenten Personen abgeraten. Es ist derzeit nicht bekannt, ob ein negativer Antikörpertest bei immunologisch kompetenten Personen einem fehlenden Schutz gegen schwere COVID-19 Erkrankungen gleichkommt.”

COVID-19-Impfungen: Anwendungsempfehlungen des Nationalen Impfgremiums (pdf), Stand: 5.7.2021

Es gibt für gesunde Menschen keine Empfehlung auf routinemäßige Kontrolle der Antikörpertiter nach einer vollständigen Impfserie. Aussagekräftige Werte und darauf aufbauende Empfehlungen gibt es nur im Rahmen kontrolliert durchgeführter Studien.

Bei Menschen mit relevanter Immunsuppression (z.B. Transplantierte, Krebskranke, Rheuma, etc.) ist es hingegen sinnvoll und kann die Entscheidung für eine Auffrischung unterstützen. Das NIG empfiehlt derzeit (Stand 05.07.21) eine Antikörperkontrolle frühestens 4 Wochen nach der 2. Impfung. Sind keine neutralisierenden Antikörper nachweisbar, soll zeitnah (frühestens 4 Wochen nach der 2. Impfung) eine dritte Impfung erfolgen – derzeit noch eine off-label-Abwendung. Siehe auch Zangerle (17.08.21).

Was hier allerdings außen vor gelassen wird, ist die Bedeutung der T-Zellen (CD8+….) hinsichtlich Schutz vor schweren Verläufen – sie sind bisher allerdings noch aufwendig und teurer zu messen und nicht als Kontrolle des Impferfolgs auf Populationsebene geeignet.

Wann kommt die Kinder-Impfung?

Letzte und eigentlich wichtigste Frage, denn ohne geimpfte Kinder (Liu et al., 23.07.21) können wir die Pandemie nicht dauerhaft eindämmen – mal unter Vernachlässigung hoher Inzidenzen in Entwicklungsländern, die zu wenig Impfstoffe erhalten).

An dieser Stelle gleich der Verweis auf eine brandneue große Studie von Paul et al. (16.08.21) mit 6280 Haushalten, die gezeigt hat, dass kleine Kinder (0-3 Jahre) häufiger übertragen als ältere Kinder (14-17) – und zwar bereits gültig für den Wildtyp! Mit der ansteckenderen DELTA-Variante werden insgesamt auch mehr Kinder krank, unklar ist noch, ob sie auch schwerer krank werden.

Zum derzeitigen Stand bei Kindern hat Florian Krammer kürzlich auf Facebook ein Update gebracht (Stand 15.08.21), zusammengefasst (orange Ergänzung von mir)

  • mRNA-Impfstoffe in der Altersgruppe 12-16/18 sind sicher und effektiv (Ali et al., 11.08.21)
  • Häufigste (seltene) Nebenwirkung bei den 12-29 Jährigen (40 pro Million männlicher Geimpfter) sind leichte Herzmusikelentzündungen – das Risiko von Folgeschäden durch eine selbst asymptomatische Infektion für Herzschäden ist größer (Marfella et al., 24.06.21)
  • 12-17jährige bekommen die Erwachsenendosis (30μg RNA bei Pfizer, 100 μg RNA bei Moderna)
  • In den laufenden Studien bekommen die 5-11jährigen 10μg und die 0,5-5jährigen 3μg – erste Resultate werden im September bis November erwartet – bis zur Zulassung wird es noch etwas dauern.
  • Manche Ärzte verimpfen derzeit off-label 1/3 Dosen an unter 12jährige – mit der 2. Dosis will man aber bis zur offiziellen Zulassung warten. Für die Mediziner kann das bei schweren Nebenwirkungen ein rechtliches Problem werden, aber aus Elternsicht ist es verständlich, gerade bei Risikokindern, angesichts der mangelhaften Vorbereitung in den Schulen auf die anrauschende vierte Welle.

Inzidenz und Exposition:

Einen Faktor darf man nicht vergessen und muss ihn auch für sein individuelles Risiko einbeziehen:

Die Inzidenz steigt wieder an, die Schutzmaßnahmen werden aber nicht rechtzeitig verschärft. Jetzt hängt es davon ab, wie ich mich als Geimpfter verhalte – umgebe ich mich nur mit Geimpften, wird mein Infektionsrisiko äußerst gering sein. Trage ich indoor weiterhin meine FFP2-Maske, werd ich ebenfalls ein geringes Risiko haben, und zwar egal, wie der Impfstatus der anderen ist.

Wenn ich jetzt aber auf Konzerte oder in Clubs gehe, wo sich überwiegend junge Menschen aufhalten, die nicht geimpft und unzuverlässig getestet sind, dann steigt das Expositionsrisiko deutlich an, und damit auch die potentielle Viruslast, die ich inhalier- das kann – spekulativ – Durchbruchsinfektionen fördern, selbst bei hoher Antikörperantwort. Anders ausgedrückt: Geh ich als Vollgeimpfter ins Risiko, steigt mein Infektionsrisiko – selbst wenn die Gefahr eines schweren Verlaufs immer noch viel geringer ist als das eines Ungeimpften.

Conclusio:

Wer jung und gesund ist, muss seinen Impfstatus normalerweise nicht kontrollieren. Wer Grunderkrankungen hat, die mit unterdrückter Immunantwort einhergehen (angeboren oder erworben bzw. medikamentös), sollte 4 Wochen nach der zweiten Impfung den Antikörper überprüfen und zeitnah nachimpfen.

Wer – wie ich – gegen die Empfehlung seinen Antikörpertiter kontrolliert und feststellt, dass er immer noch einen sehr hohen Titer aufweist, kann daraus keine Unverwundbarkeit ableiten. Ein Restrisiko besteht immer. Nachdem der Test je nach Labor aber nur 25 Euro kostet, war es mir das wert, zu überprüfen, ob der Titer 4 Monate nach der Zweitimpfung immer noch hoch ist – auch im Anbetracht der kommenden DELTA-Welle. Ebenso wenig kann man aus einem niedrigen Antikörpertiter zwingend eine Verwundbarkeit ableiten.

Was die Infektiologen vom NIG aber auch sagen – egal, wie hoch der Titer ist – die Auffrischung kommt, bevorzugt werden jetzt aber wie schon beim Beginn der Impfkampagne jene mit höherem Risiko für schwere Verläufe.

Nachtrag, 28.08.21:

Hier nochmal durch einen Profi erklärt: Biochemiker Johann Holzmann auf Twitter.

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