Tag 750: Soll ich mich zum 4. Mal impfen lassen?

Eine süße Katze beruhigt mehr als ein Spritzenbild.

Eine klare Antwort würde klar meine Kompetenz hier überschreiten. Ich kann daher nur versuchen, den aktuellen Wissensstand zu präsentieren, die Faktoren zu nennen, die eine Entscheidung beeinflussen können und einen Ausblick zu geben, wie es weitergeht.

Zusammengefasst hängt es vom Alter, Vorerkrankungen, Infektionsstatus, Abstand zur dritten Impfung und individuellem Befinden ab, und wie man damit umgehen kann, wenn die nächsten Wochen und Monate weitgehend ohne Schutzmaßnahmen stattfinden.

Am Ende des Artikels werd ich meine Beweggründe nennen, weshalb ich mich zum vierten Mal habe impfen lassen, obwohl ich nicht der immunsupprimierten Risikogruppe angehöre.

Ausgangslage vor dem Frühling in Europa und in den USA

Ablauf der DELTA, BA.1 und BA.2-Welle in europäischen Ländern und in den USA seit der Übernahme von OMICRON, Quelle: Eric Topol, 29.03.22

Österreich zählt neben Dänemark, Niederlande und Schweiz zu jenen Ländern, die die BA.2-Welle relativ ungebremst durchlaufen lassen haben. Der Tag mit der Aufhebung der meisten Schutzmaßnahmen am 5. März 2022, einem willkürlich gewähltem Datum, an dem man trotz stagnierender Fallzahlen aus rein politischen Gründen festhalten wollte, fiel in das Plateau, das auch bei anderen Ländern erkennbar ist: Es bildet sich, wenn die Welle der im Vergleich weniger ansteckenden Variante abflacht und sich im Hintergrund die ansteckendere Variante (BA.2 ca. 30% ansteckender als BA.1) aufbaut. Das war gut vorhergesagt.

Wenn man sich anschaut, wie viele Menschen in der Gesamtbevölkerung von Österreich bereits eine Infektion hinter sich haben, dann führen mit Abstand die Kinder und Jugendlichen, also jene Altersgruppe mit der niedrigsten Impfquote (Bei den 0-14jährigen unter 25%).

Durchseuchungsfortschritt für die Regierung nach Altersgruppen, Quelle: Alex Brosch, 01.04.22

In Ländern wie Israel und UK (beide nur 56% Boosterquote, Israel hat auch für die Allgemeinheit schon die 4. Impfung angeboten), wo man von einer hohen Immunisierungsrate ausgehen würde, in UK laut Schätzungen über Antikörpertests über 99% „immun“ durch Infektion oder Impfung, steigen die Zahlen mit BA.2 jetzt erneut an. Bis DELTA hat die drei-teilige Grundimmunisierung die Infektionsrate noch verhältnismäßig gering halten können, seit BA.1 haben wohl Reinfektionen als auch Durchbruchsinfektionen stark zugenommen.

Neuinfektionsrate in Israel und Großbritannien bis 01.04.22

Die Grafik soll verdeutlichen, dass die Inzidenzen wieder ansteigen, obwohl es vorher große Wellen gegeben hat. Die meisten Reinfektionen sind in den letzten drei Monaten passiert. Der Schutz vor erneuter Infektion ist mit OMICRON von 85% auf 19% gesunken. Anekdotisch haben sich erste Kinder seit Dezember 2021 schon drei bis vier Mal infiziert. Die ersten Infektionen verliefen leicht oder symptomlos, aber mit wachsender Zahl werden die Symptome stärker und schwerer. Derartige Berichte liest man auf Twitter übrigens aus UK, Deutschland und Österreich. Kein Einzelphänomen.

Selbst wenn BA.2 jetzt die letzte Variante gewesen wäre, können in den nächsten Wochen und Monaten erneute Infektionen jederzeit vorkommen, die dann über die zu dreiviertel noch ungeimpften Kinder in die Haushalte gelangen und dann auch Geschwister und Erwachsene erneut infizieren können.

Im aktuellen Technical Briefing 39 aus England wird jedoch schon von neuen Varianten berichtet, die derzeit zumindest überwacht werden, darunter XD/XF (zwei Kombinationen aus DELTA und BA.1) sowie XE, eine Rekombination aus BA.1/BA.2, die bereits auf regionaler Ebene in England verbreitet ist. Derzeit beträgt ihr Anteil unter den sequenzierten Fällen noch unter 1%. XE hat einen Wachstumsrate von 10% über BA.2, aber neue Daten sind noch inkonsistent, daher kann es noch nicht als Wachstumsvorteil für XE betrachtet werden. Weitere Subvarianten sind BA.3 und BA.4.

Es war von Beginn an klar, spätestens seit ALPHA auch für Laien wie mich, dass hohe Inzidenzen, die wir jetzt weltweit haben, die Wahrscheinlichkeit für erfolgreiche Mutationen erhöhen, die einen Wachstumsvorteil über dominierende Varianten entwickeln und diese nachfolgend verdrängen, entweder über die Infektiösität oder Immun Escape. SARS-CoV2 selbst mutiert eigentlich gar nicht so häufig, aber da wir das Virus nicht eindämmen, bieten wir ihm reichlich Gelegenheit.

Mit der Ausgangslage …

  • niedrige Impfquote bei den 5-14 jährigen [Volksschule und Sekundärstufe]
  • noch keine zugelassene Impfung für 0-4jährige [Kindergarten]
  • niedrige allgemeine Boosterquote mit 53%
  • nachlassender Impfschutz vor schweren Verläufen bei älteren Menschen
  • nachlassender Schutz vor Infektion bei Geimpften
  • Fehlen einer Maskenpflicht in Klassenräumen
  • erschwertem Zugang zu regelmäßigen PCR- und Antigentests
  • keine Bemühungen um saubere Innenraumluft [AEROSOL-ÜBERTRAGUNG]
  • offener Gastronomie und zunehmendem Reiseverkehr
  • steigender Influenzazahlen mit einer Driftvariante (H3N2), gegen die Impfung nicht gut wirkt [Gefahr von Doppelinfektionen mit Covid19]

…steht uns noch eine lange Zeit erhöhter Infektionsgefahr bevor. Saisonale Effekte helfen nur dann, wenn wärmere Luft für vermehrtes Lüften und geändertes Freizeitverhalten sorgen. Die OMICRON-Welle in Südafrika geschah im Sommer.

Was will ich damit sagen? Wir leben im Hochinzidenz-Zeitalter – das erhöhte Infektionsrisiko bleibt und wird mit sinkender Zahl der Testungen zunehmend unkalkulierbar. Cluster werden nur sichtbar, wenn die Hospitalisierungsraten steigen, Transparenz darüber herrscht leider nicht einmal auf Bezirksebene. Man kann sich überall anstecken, wo man mit Menschen zusammenkommt, deren letzte Impfung oder Infektion schon länger her ist. Die Dringlichkeit einer weiteren Impfung bemisst sich sicherlich auch danach, wie häufig man vorhat oder keine Wahl hat, sich in Risikosituationen zu begeben.

Wie gut schützen die derzeitigen Impfungen?

Übersicht zu BA.1 und B.A.2, Quelle: Eric Topol

Zwei Impfdosen bringen jeweils rund 65% Schutz vor schweren Verläufen, drei Impfdosen sogar 82%. Nach einem halben Jahr sinkt er bei zwei Impfungen deutlich ab , nach ca. 2,5 Monaten bei drei Impfungen sinkt er ab, wenn auch etwas langsamer. Im Vergleich zu DELTA (90% nach 3 Impfungen) jedoch ein deutlich schwächerer Schutz.

In Wien wirkt sich das auf den Normal- und Intensivstationen folgendermaßen aus (gültig von Kalenderwoche 8-11), Quelle: Mario Dujakovic, Pressesprecher Gesundheitstadtrat Hacker, Wien

Mit Abstand am höchsten ist die Inzidenz in allen Altersgruppen bei den Ungeimpften, dann kommen die Einmalgeimpften. Bei 2fach- und 3fach Geimpften ist die Inzidenz deutlich niedriger. Die Impfung schützt also weiterhin sehr gut vor schweren Verläufen mit Hospitalisierung.

Und LongCOVID?

Tja, das ist die entscheidende Frage gerade für die sogenannten „immunkompetenten“ Menschen, also jenen Menschen, bei denen die Impfung grundsätzlich gut anspricht, die, wenn sie ihre Antikörper messen lassen würden, was nicht empfohlen wird, wahrscheinlich hohe Antikörpertiter aufweisen würden, und deren Risiko für Hospitalisierung gering ist.

Mitte Jänner 2022 haben die Mediziner Eric Topol und Bob Wachter spekuliert, dass LongCOVID bei OMICRON häufiger bzw. schwerer ausfallen könnte als mit vorherigen Varianten:

  1. treten die meisten Fälle von LongCOVID nach mildem Verlauf auf.
  2. aufgrund der Immunflucht von OMICRON kann das Virus schlechter beseitigt werden.

Aufgrund der Kürze der OMICRON-Pandemie gibt es noch keine belastbaren Daten zu LongCOVID-Verläufen abhängig vom Impfstatus. Unser Wissen zur Häufigkeit und Schwere von LongCOVID bei Durchbruchsinfektionen basiert also gänzlich auf Studien bei früheren Varianten. Die Hoffnung, dass die Impfung einen sehr hohen Schutz (> 90%) vor LongCOVID bietet, hat sich leider nicht erfüllt (Taquet et al., 10/2021, Al-Aly, 11/2021, Ayoubkhani et al., 01/2022, 02/2022). Es ist nun bekannt, dass BA.1/BA.2 viel mehr symptomatische Durchbruchsinfektionen als frühere Varianten verursachen – selbst bei 3fach Geimpften. Anekdotisch treten bei ihnen dieselben Erschöpfungssymptome wie bei früheren LongCOVID-Betroffenen auf – auch nach leichten oder milden Verläufen. Ob sie genauso anhaltend sind und sich in weiterer Folge verschlechtern können wie vor OMICRON, werden wir erst in einem Jahr wissen. Zur Vorbeugung vor LongCOVID, wenn man eine Infektion nicht verhindern konnte, habe ich im letzten Blogtext geschrieben.

Was rät die Wissenschaft zur 4. Impfung?

Ergänzung: Hilda Bastian schrieb am 31.03.22 auf ihrem Blog ebenfalls zur 4. Impfung und scheinbar willkürlich eingezogenen Altersgrenzen.

Eric Topol bezieht sich in seinem Kommentar auf drei Studien eines zweiten Boosters und gibt zu Bedenken, dass wir nicht wissen, wie lange die Wirkung einer zweiten Auffrischimpfung anhalten wird. Er empfiehlt eine zweite Auffrischimpfung dann, wenn das Intervall zur dritten Impfung mehr als 4-6 Monate beträgt, wenn man 50 Jahre und älter ist, wenn man vorherige Impfungen gut vertragen hat und wenn in einer Hochinzidenzregion lebt oder plant, dorthin zu reisen.

Wenn man drei Impfungen und eine OMICRON-Durchbruchsinfektion hatte, besteht kein Bedarf für eine vierte Impfung. Man besitzt wahrscheinlich eine verbreiterte Immunantwort und kann warten, bis es klarere Empfehlungen für einen späteren Zeitpunkt gibt. Wenn man aber erst zweimal geimpft wurde, sollte man unbedingt die dritte Teilimpfung in Anspruch nehmen. Es hält den Schutz vor schweren Verläufen gegen alle Varianten hoch.

Der klinische Epidemiologe Robert Zangerle hat sich schon die 4. Impfung geben lassen, weil die Impfung gegen das Ursprungsvirus gleich gut wirkt wie ein angepasster Impfstoff, jedenfalls bei Makaken, zudem rechnet er mit anhaltendem Infektionsgeschehen bis Herbst, die Berichte über deutliche symptomatische Verläufe und mindestens drei Wochen Sportpause haben Respekt eingeflößt, und die gleichen Studien, die auch Topol zitierte, darunter eine, wonach Infektionen als auch schwere Erkrankungen nach einer vierten Impfung seltener auftraten als nach drei.

„Bedenken zu einer möglichen Erschöpfung des Immunsystems durch eine 4. Impfung sind von Marco Cavaleri von der Europäischen Arzneimittel-Agentur ins Spiel gebracht worden, das wird von vielen Experten entkräftet, so z.B. Christine Falk, Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Immunologie: „Man müsste schon einige Male hintereinander im Abstand von nur wenigen Monaten boostern, bis eine Erschöpfung einsetzt. Mit einer vierten Dosis macht man erst einmal nichts kaputt“. Marco Cavaleri ist Pharmakologe und nicht Immunologe und hat mit seiner Aussage das Kind mit dem Bad ausgeschüttet. Jetzt geht es vorerst darum, ob der „vulnerablere“ Teil der „Geboosterten“ (die mit der 3. Impfung) 2022 ein- oder zweimal geimpft werden sollte.“

aus der Seuchenkolumne vom 30. März 2022

Gegenwärtig (Stand, 02.04.22) rät das Nationale Impfgremium (NIG) unter Berücksichtigung hoher Fallzahlen Hochrisikopersonen (z.B. immunsupprimierte Personen) und Personen ab 65 Jahren frühestens ab 6 Monaten nach der 3. Impfung „nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung“ durch ein ärztliches Aufklärungsgespräch und auf persönlichen Wunsch (off-label) zu einer weiteren Impfung.

Nachtrag: Weil jetzt Fragen kommen, wo man sich die vierte Impfung holen kann. Ich kann das nicht so direkt beantworten. Ich hoffe, das wird bald noch geklärt, wenn die Empfehlung deutlicher formuliert wird. Solange: Hausärzte nerven, in Wien im Austria Center versuchen.

Was sagen die Studien sonst so?

Derzeit deuten Studien darauf hin, dass mit den jetzigen Impfstoffen der höchste Antikörperspiegel mit der dritten Impfung erreicht wird, und dass die vierte Impfung diesen Wert zwar nicht weit übertrifft, aber wiederherstellt.

Eine vierte Impfung verringert zumindest vorübergehend wieder das Infektionsrisiko. Kein Covid bekommen ist der beste Schutz vor LongCOVID und Hospitalisierung (beides sind schwere Verläufe, nur interessiert sich kein Schwein für Ersteres).

Der erhöhte Schutz vor Infektion könnte damit zu tun haben, dass man wieder genug Antikörper hat, um sogar gegen OMICRON geschützt sein. Zumindest betrug nach Dimeglio et al. (02/2022) dieser Schwellenwert 7000 BAU/ml, 90% aller Durchbruchsinfektionen im Beobachtungszeitraum (OMICRON) hatten geringere Antikörpermengen. Das ist allerdings nur eine einzelne Studie, und sollte man mit Vorsicht genießen.

Wenn man trotzdem Symptome bei einer Durchbruchsinfektion bekommt, gibt es gewisse Hinweise aus zwei Studien, dass diese nach vier Impfungen schwächer ausfallen als nach drei Impfungen. Unklar ist natürlich, ob dies auch noch nach mehreren Monaten gilt.

„Most infected health care workers reported negligible symptoms, both in the control group and the intervention groups.“ (n = 274, Regev-Yochay et al., 16.03.22)

Bei der neuesten Studie von Gritscheit et al. (30.03.22) mit allerdings kleiner Teilnehmerzahl (n = 26) wurden ebenfalls bei Durchbruchsinfektion nur ein WHO-Severity-Score von 1-2 (asymptomatisch oder ohne Assistenz zuhause auskurierbar) berichtet.

Eine Studie von Tseng et al. (21.02.22) zeigte zwei Monate nach der dritten Impfung (3x Moderna) noch über 99% Schutz vor Hospitalisierung, das gilt auch für eine halbe Moderna-Booster-Dosis. Nach Kaplonek et al.,(29.03.22) sorgt ein heterogenes Impfschema für eine breitere Immunantwort, bei Booster anderen Impfstoff nehmen, nach Pfizer Moderna, nach Moderna Pfizer – das gilt allerdings für die 3. Impfung.

Und auf einen angepassten Impfstoff warten …?

Mit einem angepassten Booster wird derzeit nicht vor Mai/Juni in den USA gerechnet, es ist absehbar, dass der in Europa frühestens im Herbst kommt. Unklar ist dann, welche Varianten dominieren werden.

  • Derzeit beginnt die Prüfung des spanischen Booster-Impfstoffs HIPRA, der auch gegen OMICRON wirken soll. Es gibt aber noch keine einsehbaren klinischen Daten.
  • Vielversprechend ist die Entwicklung von Impfstoffen, die als Nasenspray gegeben werden und den Schleimhautschutz (IgA-Antikörper) stimulieren, was der jetzigen Generation an Impfstoffen nur geringfügig und vorübergehend gelingt. Ein Preprint von Mao et al. (26.01.22) zeigte, dass Nasenimpfstoffe sterile Immunität erzeugen.

Derzeit laufen bereits mehrere klinische Studien mit Nasen-Impfstoffen, u.a. in Indien, wo die Phase 3 im April abgeschlossen wurde, und in der Schweiz, wo klinische Studien (Phase 1) begonnen haben. Sie haben den Vorteil, dass sie alle Virenproteine beinhalten und nicht nur das Spike-Protein. Daher erhofft man sich eine breitere Immunantwort gegen künftige Virusvarianten. Der Zeithorizont ist allerdings noch unklar.

Zusammenfassung:

Das Infektionsgeschehen ist derzeit hoch. Es wird zwar wieder abnehmen, einerseits durch saisonale Effekte, andererseits durch vorübergehend ausreichende Bevölkerungsimmunität gegen BA.2. Ohne geeignete Schutzmaßnahmen und womöglich folgender weiterer Lockerungen (Masken- und Quarantänenpflicht könnten ganz fallen, wer weiß, was ihnen noch alles einfällt …) und ohne regelmäßige Tests wird es für den Einzelnen zunehmend schwer abzuschätzen, wie hoch das Infektionsrisiko ist.

Wer drei Impfungen und eine OMICRON-Infektion hinter sich hat (hoffentlich ohne bleibende Beschwerden und Spätfolgen), kann eher bis zum Herbst warten, bis neue Empfehlungen kommen. Ob es eine gesonderte Empfehlung für 1x Johnson & Johnson plus mRNA-Geimpfte geben wird, die sich vor ihrem regulären dritten Stich infiziert haben, bleibt abzuwarten.

Bei älteren Personen über 50 Jahre und generell Personen mit Immunsuppression/Hochrisiko läuft es auf eine Empfehlung hinaus.

Bei gesunden Personen unter 50 wird wahrscheinlich keine Empfehlung erfolgen, da sich offizielle Stellen nur auf den Schutz vor schweren Verläufen/Tod beziehen und unklar ist, ob und was eine vierte Impfung gegen LongCOVID bringen kann.

Meine persönlichen Beweggründe waren ähnlich wie bei Epidemiologe Zangerle.

  1. Berichte aus dem Umfeld (Bekannte, Freunde, Kollegen), die eine Infektion ordentlich gebeutelt hat, zunehmend Berichte über LongCOVID, anhaltende, teilweise neurologische Symptome noch bis zu sechs Wochen nach der Infektion mit nur sehr langsamer Besserung, erwartbare Sportpause von 6-8 Wochen oder länger.
  2. Die vierte Impfung setzt den Antikörpertiter wieder auf den ungefähren Wert der dritten Impfung zurück. Vor der vierten Impfung hab ich hohe Antikörperwerte gemessen. Hoffnung dadurch, auch den Infektionsschutz wieder verbessert zu haben. Infektionsrisiko senken kann kein Fehler sein.
  3. Durchbruchsinfektionen sind auch abhängig von Virusdosis bei Exposition. Ohne Kinder ist mein Risiko geringer als bei Eltern, großteils trag ich Maske und treffe Freunde nur im Freien. Größtes Risiko im Büro. Mit vierter Impfung fühle ich mich angesichts der hohen Infektionslage sicherer als mit drei.
  4. Studienergebnisse über hohe Wirkung von Moderna und Verbreiterung der Immunantwort durch unterschiedliche Impfstoffe (hatte 2x Moderna, dann Pfizer). Mit einer vollen Moderna als dritte Impfung hätte ich mir die vierte Impfung vielleicht „gespart“.
  5. Gute Verträglichkeit aller bisherigen Impfungen. Auch nach der vierten Impfung nur zwei Tage Müdigkeit, Oberarmschmerzen, sonst keine Beschwerden.

Es wäre gelogen, wenn ich sagen würde, dass ich die Entscheidung leichtfertig getroffen hätte. Mich hat das Dilemma schier zerrissen. Ich gehöre übrigens auch einer Risikogruppe an, es gibt nur leider bis heute keine aussagekräftigen Studienergebnisse zu 47,XXY und Covid19.

Schon die 3. Impfung hatte ich früher als die meisten in meinem Umfeld gemacht, im aufsteigenden Ast der DELTA-Welle, als die Regierung aus politischen Gründen keinen Lockdown machen wollte. Dass man OMICRON dann als Ersatz für Impfpflicht und Aufgabe jeglicher Schutzmaßnahmen hernahm, war ein nachhaltiger Schock und Erschütterung des Vertrauens in den Staat, der für seine Bürger da sein und sie nicht wissentlich mit einem gefäßschädigenden, neurotropen Virus durchseuchen sollte. Ich wusste, dass die vierte Impfung das Problem nicht lösen würde, aber es war besser als gar nichts tun. Wer ein Auto hat, im Homeoffice arbeitet, keine Kinder hat und am Land wohnt, der kann sich vielleicht noch länger isolieren und dem Risiko aus dem Weg gehen, aber zu bedenken war und ist auch, dass man Arzttermine hat, eventuell ein Spitalsbesuch notwendig ist, und da ist derzeit das Infektionsrisiko leider ziemlich hoch. In Summe habe ich mich dann für die Impfung entschieden. Weitere Impfungen habe ich erstmal nicht geplant. Ich hoffe auf die Nasen-Impfstoffe.

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